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石家莊市人民政府文件
石政規〔2019〕7號

石家莊市人民政府

關于印發石家莊市城鎮職工基本醫療保險

實施辦法的通知

 

各縣(市、區)人民政府,高新區、循環化工園區管委會,市政府有關部門:

《石家莊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》已經市政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。

 

石家莊市人民政府

2019年12月4日

(此件公開發布)

 

石家莊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法

第一章 總則

第一條 根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)、《河北省人民政府辦公廳關于印發河北省2019年深化醫藥衛生體制改革重點工作任務的通知》(冀政辦字〔2019〕41號)等文件精神,結合本市實際,制定本辦法。

第二條 按照市級統籌、市區(包括正定縣,下同)與縣(市)分級管理、風險調劑的原則,在保障范圍統一、待遇水平統一、經辦流程統一、網絡信息系統統一的基礎上,建立城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工基本醫保)、國家公務員醫療補助、大病保險、意外傷害保險和企業補充醫療保險。

第三條 職工基本醫保堅持以下原則:

(一)實行社會統籌和個人賬戶相結合;

(二)用人單位與個人繳費相結合;

(三)籌資標準和保障水平與全市經濟發展程度相適應;

(四)立足基本、保障公平、統籌兼顧;

(五)重點保障住院,兼顧門診醫療;

(六)以收定支、收支平衡、略有結余。

第二章 實施范圍及對象

第四條 本轄區國家機關、企事業單位、社會團體、個體經濟組織、民辦非企業單位作為用人單位,均列入職工基本醫保實施范圍。代辦靈活就業人員基本醫保的各級人才交流服務中心、失業保險經辦機構、職業介紹服務中心,以及經人社部門批準成立的其它職業介紹機構(含勞務派遣機構),視為用人單位,列入職工基本醫保實施范圍。

第五條 本實施辦法適用于下列保障對象:

(一)本轄區與用人單位存在勞動關系的在職職工、退休和退職人員;

(二)取得本市居住證且未在原籍參加基本醫保的外來經商、務工人員;

(三)個體經濟組織從業人員;

(四)靈活就業人員;

(五)在我市就業的外國人。

第六條 靈活就業人員是指具有本轄區戶籍(或居住證)的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業人員及其他靈活形式就業等人員。

第三章 醫療保險登記

第七條 新建用人單位應于取得營業執照或獲準成立30日內,憑相關材料到同級基本醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)辦理單位和職工的醫保登記。

用人單位的基本醫保登記事項發生變更或用人單位依法終止的,應當自變更或終止之日起30日內,到經辦機構辦理變更或注銷基本醫保登記。

市場監督管理部門、民政部門和機構編制管理機關應當及時向經辦機構通報用人單位的成立、終止情況,公安機關應當及時向經辦機構通報個人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。

第八條 市區的靈活就業人員,應由代辦機構向經辦機構申請辦理基本醫保登記。縣(市)的靈活就業人員可參照執行。

第九條 用人單位新增在職職工,職工退休、死亡、調入或調出本市,應使用網報服務平臺,及時辦理參保人員增減和終止醫保關系手續。

第四章 基本醫療保險基金的籌集

第十條 基本醫療保險基金(以下簡稱基本醫保基金)由下列項目構成:

(一)用人單位繳納的基本醫療保險費(以下簡稱基本醫保費);

(二)職工繳納的基本醫保費;

(三)基本醫保費的滯納金;

(四)基本醫保基金的利息;

(五)財政補貼;

(六)依法納入基本醫保基金的其它資金。

第十一條 職工基本醫保費,用人單位按本單位上年度在崗職工工資總額的8%繳納;在崗職工按本人上年度工資收入的2%繳納,由用人單位代為扣繳。靈活就業人員按繳費基數的8%繳納基本醫保費。

市區在崗職工年度工資總額,高于全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的,按本人上年度實際工資總額作為繳費基數;低于全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的,按全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資作為繳費基數;靈活就業人員以全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資作為繳費基數。

縣(市)在崗職工年度工資總額,高于全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資70%的,按本人上年度實際工資總額作為繳費基數;低于全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資70%的,按全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的70%作為繳費基數;靈活就業人員以全市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的70%作為繳費基數。

第十二條 隨著經濟發展和醫療消費水平的變化,市醫療保障部門可根據基本醫保基金的收支情況,會同市財政部門提出調整基本醫保繳費基數及費率的方案,報請市政府批準后實施。

第十三條 職工工資總額按國家統計局列入工資總額統計的項目執行,依據《勞動和社會保障部社會保險事業管理中心關于規范社會保險繳費基數有關問題的通知》(勞社險中心函〔2006〕60號)的規定確定。

第十四條 基本醫保費實行預繳費制度,參保職工從繳納基本醫保費的下月起享受醫保待遇。

第十五條 參保職工繳納基本醫保費的年限(以下簡稱繳費年限)包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指石家莊市基本醫保制度實施前符合國家規定的工齡。實際繳費年限是指石家莊市基本醫保制度實施后在我市實際參保繳費年限。

第十六條 本市市區2000年6月30日以前參加工作的職工,于2005年7月1日后參加基本醫保的,從2000年7月1日起按補繳時的繳費基數和比例補繳基本醫保費,補繳后2000年6月30日以前符合國家規定的工齡視同繳費年限。否則,2000年6月30日以前的工齡不視同繳費年限。各縣(市、區)的視同繳費年限,為當地基本醫保制度實施前符合國家規定的工齡。

第十七條 符合參保條件的職工應及時參保。本市職工最低繳納基本醫保費的年限(以下簡稱最低繳費年限)為女滿25年,男滿30年,最低實際繳費10年。

第十八條 參加基本醫保的個人,達到法定退休年齡時,累計繳費年限和在本市的實際繳費年限達到規定的,其參保身份變更為退休后,不再繳納基本醫保費,按照規定享受退休人員醫保待遇。未達到最低繳費年限和最低實際繳費年限的,按當時的繳費基數和費率一次性繳足。

第十九條 個人跨統籌地區就業,基本醫保關系轉入我市的,其調出地醫療保障部門認定的繳費年限累計計算,作為視同繳費年限;到法定退休年齡時,最低繳費年限和最低實際繳費年限達到我市規定的,可享受退休人員的醫保待遇。距法定退休年齡不足10年的,按參保時的繳費基數及費率,一次性補繳在我市實際繳費年限不足10年的差額部分。

第二十條 用人單位未按時足額繳納醫保費的,按《中華人民共和國社會保險法》等有關規定執行。

第二十一條 用人單位破產時,應按有關規定清償欠繳的基本醫保費。同時,一次性為在職職工繳足1年和為達不到最低繳費年限和實際繳費年限的退休人員一次性繳足差額。用人單位因撤銷、解散而終止的,參照本條規定執行。破產或關閉單位退休人員的醫保事務,由單位或主管部門解決。

第二十二條 用人單位合并或分立,變更名稱、法定代表人、主要負責人或投資人,實行租賃、承包經營等事項的,承繼其權利和義務的用人單位,必須承擔原用人單位及其職工的醫保責任,繼續繳納基本醫保費,補繳欠繳的基本醫保費及滯納金,負責管理醫保事務。

第二十三條 用人單位及職工、靈活就業人員應按規定及時參保繳費;不按時參保的,應按參保時的繳費基數和費率補繳基本醫保費。補繳段期間,不予補劃個人賬戶,醫療費不予報銷。

中斷醫保關系后,恢復參保時,30周歲以上參保職工應自30周歲開始補繳停止參保期間所欠繳的基本醫保費(就讀全日制大專及以上大學期間、出國留學期間除外)。30周歲以下(含30周歲)的參保職工可以自行選擇補繳或不補繳。退役軍人依據國家相關文件規定執行。參保后欠繳基本醫保費在6個月及以內的,補繳欠費后,欠費期間的醫療費報銷,按規定補劃個人賬戶;欠費時間超過6個月的,補繳欠費后,給予補劃個人賬戶,欠費期間的醫療費不予報銷。

第五章 個人賬戶的建立和使用

第二十四條 經辦機構為參加基本醫保的職工建立個人賬戶,個人賬戶由下列項目構成:

(一)本人按繳費基數的2%繳納的基本醫保費;

(二)按規定比例劃入個人賬戶的由用人單位繳納的基本醫保費;

(三)個人賬戶的利息。

第二十五條 在職職工的個人賬戶,從用人單位繳納的基本醫保費中按本人基本醫保繳費基數的下列比例劃入:

(一)35周歲以下的為0.5%;

(二)35周歲及以上至45周歲以下的為1%;

(三)45周歲及以上的為2%。

第二十六條 退休人員的個人賬戶,按本人月基本養老金(養老保險統籌口徑)的6%劃入。

市區個人基本養老金,高于上年度全市企業退休人員平均基本養老金(以人社局統計數據為準,下同)的,以本人實際基本養老金作為個人賬戶計入基數;低于全市上年度企業退休人員平均基本養老金的,以全市上年度企業退休人員平均基本養老金作為個人賬戶計入基數。

縣(市)個人基本養老金,高于上年度全市企業退休人員平均基本養老金70%的,以本人實際基本養老金作為個人賬戶計入基數;低于全市上年度企業退休人員平均基本養老金70%的,以全市上年度企業退休人員平均基本養老金70%作為個人賬戶計入基數。

第二十七條 上年度企業退休人員平均基本養老金執行時間為次年7月1日。

第二十八條 預批退休人員的個人賬戶,以預批的養老金為基數,按規定比例劃入;辦理正式退休手續后,按規定予以補劃個人賬戶差額。不預批的,造成多繳納基本醫保費或少劃入個人賬戶金額,由用人單位負責。

第二十九條 退休人員基本養老金調整后,用人單位應及時向同級經辦機構申報變更個人賬戶劃入基數,按規定補劃個人賬戶差額;用人單位不及時申報造成跨年度的,不予補劃個人賬戶差額,責任由用人單位承擔。

第三十條 個人賬戶用于支付職工本人的下列費用:

(一)在協議醫療機構門診、住院就醫需個人自付的醫療費;

(二)在協議零售藥店購藥的費用;

(三)大病保險費;

(四)長期護理保險費;

(五)國家、省規定的其他費用。

第三十一條 用人單位和職工預繳基本醫保費的,由同級經辦機構按規定標準為其一次性劃入個人賬戶。

第三十二條 個人賬戶通過社會保障卡支付,使用計算機網絡系統管理。社會保障卡由本人使用,應妥善保管。社會保障卡丟失的,應及時掛失;掛失前個人賬戶支付的費用由本人承擔責任。

第三十三條 常駐外地在職職工、異地安置退休人員和基本醫保關系終止人員的個人賬戶資金,一次性撥付至用人單位,由用人單位負責支付給本人,不得截留和挪用。具備條件的,可直接支付給本人。

第三十四條 退休人員死亡后,基本醫保關系自行終止;用人單位應及時為其辦理個人賬戶清戶結算手續,個人賬戶余額一次性撥至用人單位;由用人單位負責支付給其合法繼承人,不得截留和挪用。

因所在用人單位未及時申報辦理終止基本醫保關系,造成個人賬戶多劃入的部分,各級經辦機構在辦理個人賬戶清戶結算時予以扣回,無法扣回的由所在單位負責追回。

第三十五條 個人賬戶當年歸集的醫療保險基金按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息,按3個月期整存整取銀行存款利率計息,利息并入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有,可以結轉使用和繼承。

第六章 基本醫保統籌基金的建立和支付

第三十六條 用人單位和靈活就業人員繳納的基本醫保費,扣除個人賬戶等部分后,其余作為基本醫保統籌基金,由同級經辦機構統一管理使用。

第三十七條 基本醫保統籌基金支付范圍:

(一)普通病門診醫療費;

(二)慢性病病種門診醫療費;

(三)危重搶救病種的門診醫療費;

(四)特殊病病種的門診醫療費;

(五)甲類傳染病的門診醫療費;

(六)白內障超聲乳化加人工晶體植入術的門診醫療費;

(七)丙型肝炎抗病毒治療的門診醫療費;

(八)特殊規定藥品門診醫療費;

(九)住院醫療費;

(十)按規定由基本醫保統籌基金支付的其它費用。

第三十八條 基本醫保統籌基金支付門診醫療費,按病種類別分別管理。

(一)市區普通病的起付標準分別為:一級及以下醫療機構700元;二級醫療機構1000元;三級醫療機構1500元。基本醫保統籌基金支付比例分別為:一級及以下醫療機構80%;二級醫療機構70%;三級醫療機構60%。年度限額在職職工為1500元,退休人員為2500元。各縣(市)可參考執行。

(二)統籌基金支付慢性病病種門診醫療費的起付線為200元,支付比例分別為:一級及以下醫療機構90%;二級醫療機構85%;三級醫療機構80%。患有兩種及以上慢性病的,起付線不累加,年度支付限額累加,年度累計支付限額為5000元。

特殊病種門診醫療費不設起付線,基本醫保統籌基金支付比例90%。

危重搶救病種、丙型肝炎抗病毒治療的門診醫療費的起付標準、支付比例,按參保地住院費的支付辦法執行,丙型肝炎抗病毒治療的門診醫療費月支付限額為4000元。

慢性病病種、特殊病病種、危重搶救病種和丙型肝炎抗病毒治療的具體管理辦法由市醫療保障部門制定。

(三)白內障超聲乳化加人工晶體植入術醫療費。符合白內障復明工程救治條件的,在經辦機構簽署協議的白內障復明工程定點醫療機構進行門診單眼白內障超聲乳化加人工晶體植入術的,每例限額支付500元;不符合救治條件的,在協議醫療機構就診的,統籌基金每例限額支付2000元。

(四)基本醫保統籌基金支付職工甲類傳染病(鼠疫、霍亂)的醫療費按國家有關規定執行。

(五)特殊規定藥品門診醫療費按照河北省醫療保障局的規定執行。

第三十九條 基本醫保統籌基金支付住院醫療費,按以下辦法管理:

(一)參保在職職工在市域內縣(市)醫療機構住院,醫療費的起付線和支付比例為:一級及以下醫療機構每次起付線為200元,支付比例為92%;二級醫療機構每次起付線為300元,支付比例為90%。

藁城區、鹿泉區、欒城區、礦區和正定縣域內醫療機構住院,參照此條支付辦法執行。

(二)參保在職職工在市區一級醫療機構就醫,每次起付線為200元,支付比例為90%;二級醫療機構每次起付線為700元,支付比例為85%;市屬三級醫療機構每次起付線為900元,支付比例為83%;省屬三級醫療機構每次起付線為1200元,支付比例為80%。經備案轉往省內其他地市市區就診,參照此支付辦法執行。

(三)經參保地經辦機構備案,在職職工轉省外醫保協議醫療機構就醫的,每次起付線為1500元,支付比例為76%。

(四)退休人員起付標準在在職職工基礎上降低100元,支付比例比在職職工提高3個百分點。

(五)未評定級別的醫療機構,起付線、支付比例參照基本標準相同的醫療機構確定。

(六)按醫保結算年度計算(醫保結算年度是指上年的12月26日至當年的12月25日),基本醫保統籌基金支付醫療費的限額為25萬元。限額需要調整時,由市醫療保障部門會同市財政部門提出,報市人民政府批準后執行。

第四十條 職工采用《河北省基本醫療保險診療項目范圍》規定的支付部分費用診療項目的醫療費個人先自付10%(腎透析除外)。

使用《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類目錄藥品的醫療費個人先自付5%。

使用單價在1000元及以下的河北省規定另收費的一次性物品(丙類除外),個人先自付5%;使用單價在1000元以上的河北省規定另收費的一次性物品(丙類除外),個人先自付20%,其余部分由個人和基本醫保統籌基金按比例分擔,有支付限額的,實行限價支付,超出部分個人自付。

第四十一條 參保職工自付醫療費和超過基本醫保統籌基金年度支付限額部分的醫療費,享受公務員醫療補助的,按《石家莊市市區國家公務員醫療補助暫行辦法》(附件1)的規定執行;不享受國家公務員醫療補助的,按《石家莊市城鎮職工大病保險實施辦法》(附件2)的規定執行。

第四十二條 參保職工意外傷害病種的支付管理辦法,由市醫療保障局和市財政局根據國家和省相關政策另行制定。

第七章 醫療服務與就醫管理

第四十三條 職工基本醫保實行醫藥機構協議管理,建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。經辦機構與醫藥機構按照屬地管理原則實行協議管理。

第四十四條 醫藥機構應向所在地經辦機構提出承辦職工基本醫保服務申請,經辦機構應將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理,簽訂協議后報當地醫保行政部門備案。

經辦機構與醫藥機構之間應簽訂醫藥服務協議,明確雙方的權利、責任和義務,違反服務協議規定的,由違約方承擔相應責任。

第四十五條 協議醫藥機構應當成立相應的管理機構,建立和健全內部醫保服務管理制度,配備專(兼)職管理人員,做好醫保服務管理工作。

第四十六條 協議醫藥機構提供醫療服務,應當認真核對患者身份和社會保障卡信息;嚴格執行職工醫保政策,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費;嚴格執行分級診療規定,做好上下轉診工作。

第四十七條 經辦機構應建立協議醫療機構及其醫師信息、醫療服務監管系統,實行智能化、精細化管理,對協議醫療機構及其醫師提供的醫療服務進行審核、監管。

第四十八條 參保職工憑社會保障卡及相關證件到協議醫療機構就醫,并主動出示證件,協議醫療機構應認真核驗。

第四十九條 參保職工普通病和慢性病病種門診就醫,可選擇一家或兩家門診(包括普通病和慢性病)協議醫療機構,作為本人的門診定點醫療機構。選擇兩家定點醫療機構的,其中必須至少選擇一家一級及以下醫療機構。所選門診定點醫療機構,醫保年度內不予變更。非本人門診定點醫療機構發生的醫療費,基本醫保統籌基金不予支付。由本人一家定點醫療機構轉往另一家定點醫療機構就診時,執行就醫醫療機構的起付標準。

第五十條 異地就醫政策按照國家和省相關政策由市醫療保障部門另行制定。

第五十一條 職工使用基本醫保統籌基金就醫,所用藥品要符合《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》,所采用診療項目要符合《河北省基本醫療保險診療項目范圍》,所使用的醫療服務設施和收費標準要符合《河北省基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》。

第八章 醫療費的結算及報銷

第五十二條 參保職工在參保地協議醫藥機構發生的醫藥費,應個人負擔的部分,由個人直接與協議醫藥機構結算;應醫保基金負擔的部分,由經辦機構與協議醫藥機構結算。

第五十三條 參保職工在本市非參保地協議醫療機構的住院醫療費,應個人負擔的部分,由個人直接與協議醫療機構結算;應醫保基金負擔的部分,由協議醫療機構記賬。記賬的醫療費,由就醫地經辦機構負責結算,市級經辦機構組織清算。

第五十四條 參保職工在市外開通異地就醫直接結算的協議醫藥機構就醫,按照國家、省有關規定結算醫療費。

第五十五條 經辦機構按照付費總額控制的要求,采用均值結算、病種結算、床日費用結算、人頭結算等復合式結算辦法,定時與協議醫療機構結算醫療費,具體結算辦法由同級經辦機構制定,報市級經辦機構備案。

第五十六條 參保職工跨年度住院的,按出院結算日期確定本次住院所在年度。

第五十七條 參保職工出院結算時,協議醫療機構應讓患者或其親屬核實住院醫療費用明細并簽字。否則,醫保基金不予支付。如有爭議,報同級經辦機構處理。

第五十八條 協議醫藥機構應及時將職工就醫購藥的相關信息通過醫療保險計算機網絡及時上傳至經辦機構,經辦機構按結算辦法的規定將應由基本醫保統籌基金和個人賬戶支付的醫療費按95%撥付,其余5%留作基本醫保醫療服務和藥事服務合同保證金,視考核情況再予撥付。

第五十九條 參保職工在市外未實行異地就醫直接結算的協議醫療機構就醫,先由個人全額墊付醫療費;在診治終結后第二年度前六個月內,通過所在單位,憑相關資料向參保地經辦機構申請報銷。

第六十條 參保職工個人墊付醫療費的,應按規定向同級經辦機構申請報銷醫療費。核準報銷的醫療費,由經辦機構通過銀行轉賬方式撥至用人單位,由用人單位負責及時支付給本人,不得截留或挪用。具備條件的,可直接撥付給本人。

第六十一條 職工醫保實行信息化、網絡化管理,建立市級統一的資源數據庫和覆蓋全市協議醫藥機構的計算機網絡,使用社會保障卡即時結算醫藥費;協議醫藥機構要完善醫療服務計算機網絡及信息管理系統,實現在全市范圍使用社會保障卡就醫購藥。

第六十二條 用人單位及職工欠繳基本醫保費時,同級經辦機構應及時將欠費職工列入止付名單,向各級協議醫藥機構傳輸信息;其有繳費義務職工的醫療費統籌基金不予支付,但協議醫療機構仍應為其建立門診或住院登記、病歷、醫療消費明細等計算機信息,履行基本醫保的有關手續。

第九章 基金管理

第六十三條 職工醫保基金執行國家統一的基金財務制度、會計制度、基金預決算管理制度和內控制度。基本醫保基金納入財政專戶,實行“收支兩條線”管理。基本醫保基金獨立核算、專戶管理,任何單位和個人不得擠占挪用。醫療保險經辦機構對基金的管理建立內控制度。

第六十四條 有條件的地區通過銀行網點代收的靈活就業人員個人繳納的醫保費。

第十章 部門職責

第六十五條 醫療保障部門負責職工基本醫保政策、規定的制訂及貫徹落實;負責職工基本醫保政策和規定執行情況的監督、檢查和考核。

第六十六條 經辦機構負責職工基本醫保參保登記,基金的籌集、支付和管理等經辦工作。

市級經辦機構負責對各縣(市、區)經辦工作的指導、培訓、評估和稽查。

第六十七條 財政部門負責職工醫保基金的管理和監督,負責向經辦機構劃撥基本醫保醫療費結算資金。

稅務部門負責醫療保險費的征收。

審計部門按計劃對全市職工醫保基金實施審計。

衛健部門負責加強各級醫療機構建設,規范醫療機構診療行為,合理制定分級診療規范、流程等其他工作。

發改、公安、市場監督管理等部門,按照各自的職責范圍,做好有關工作。

第六十八條 銀行和其他金融機構應配合經辦機構查詢用人單位存款賬戶;按照縣級以上有關行政部門作出的劃撥社會保險費的決定及時劃撥社會保險費。

第六十九條 協議醫藥機構按照政策規定承辦醫藥服務、及時上傳就醫信息、配合經辦機構監督檢查等工作。

第十一章 監督和考核

第七十條 財政、審計部門按照各自職責,對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。

第七十一條 各級醫療保障部門,要會同衛健、市場監督管理等有關部門加強對協議醫藥機構醫療服務、藥事服務情況的監督檢查,對違反定點協議有關規定的,責令限期改正,通報批評,情節嚴重的,終止協議。

第七十二條 經辦機構負責對參加職工基本醫保的用人單位及職工、協議醫藥機構執行基本醫保政策、規定的情況進行檢查和考核。

第七十三條 經辦機構應及時向醫療保障局、財政局報告基本醫保基金的收支情況,并定期向社會公布,接受監督。用人單位每年應向職工代表大會通報或在單位住所的顯著位置公布職工基本醫保費的繳納情況,接受職工監督。

第十二章 獎懲

第七十四條 對認真執行職工基本醫保政策規定,且醫保工作成績突出的用人單位、協議醫藥機構、各級經辦機構工作人員,由同級基本醫保行政管理部門予以表彰、獎勵。

第七十五條 醫保經辦機構、協議醫藥機構、參保個人、用人單位等違反《中華人民共和國社會保險法》、《河北省人民政府關于印發河北省醫療保障基金監管辦法的通知》(冀政字〔2019〕28號)等,按照有關規定處理。

第十三章 附則

第七十六條 離休人員、建國前參加革命工作老工人、一至六級傷殘軍人的醫療待遇不變,按參保地原支付渠道及支付辦法執行。

第七十七條 具有支付限額的診療項目、特殊規定藥品、病種、一次性物品,超過限額部分醫療費,城鎮職工基本醫保、大病保險和意外傷害保險、公務員醫療補助均不予支付。

第七十八條 具備經濟承受能力的企業,可以為本企業職工建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險適用范圍、基金的籌集、管理及使用辦法按《石家莊市城鎮職工企業補充醫療保險暫行辦法》(附件3)執行。

第七十九條 因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫療費,由同級政府協調解決。

第八十條 本實施辦法自2019年12月26日起實施。自實施之日起,原《石家莊市人民政府關于印發石家莊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法的通知》(石政發〔2017〕2號)同時廢止。

附件:1.石家莊市市區國家公務員醫療補助暫行辦法

   2.石家莊市城鎮職工大病保險實施辦法

   3.石家莊市城鎮職工企業補充醫療保險暫行辦法

附件1

石家莊市市區國家公務員醫療補助暫行辦法
第一章 總則

第一條 根據《國務院辦公廳轉發勞動保障部財政部關于實行國家公務員醫療補助的意見的通知》(國辦發〔2000〕37號),結合本市實際,制定本辦法。

第二條 國家公務員醫療補助(以下簡稱醫療補助)水平要與本市經濟發展水平和財政負擔能力相適應。

第三條 醫療補助基金專款專用、獨立核算,按照收支平衡的原則合理使用。

第二章 實施范圍

第四條 市區國家公務員及參照(依照)公務員管理的單位職工和退休職工。

第五條 原享受公費醫療待遇的事業單位工作人員和退休人員,可參照國家公務員醫療補助辦法,實行醫療補助,具體單位和人員由市醫療保障局和財政局共同審核,并報同級人民政府批準。所需資金仍按原資金來源渠道籌措。

新增事業單位工作人員和退休人員,可參照國家公務員醫療補助辦法執行,所需資金按核定的資金來源渠道籌措。

第六條 不屬于本辦法第四條、第五條規定范圍的企事業單位中的中科院院士、省管優秀專家、省級以上勞模、獲得亞洲或世界冠軍的運動員,不駐會的人大副主任和政協副主席,列入國家公務員醫療補助實施范圍。

第七條 經有關部門批準的按本辦法規定繳費的其他單位在職職工和退休職工。

第三章 醫療補助基金的籌集

第八條 醫療補助基金的籌資標準為上年度在崗在職公務員工資總額的6.5%。

第九條 屬于財政負擔的醫療補助資金,由財政部門及時撥付給參保單位,由單位按月向稅務部門繳納。

第四章 醫療補助基金的使用

第十條 醫療補助基金用于享受醫療補助對象的下列補助項目:

(一)個人賬戶的補助;

(二)普通病門診醫療費的補助;

(三)在職公務員慢性病病種門診醫療費和退休人員門診醫療費的補助;

(四)基本醫療保險(以下簡稱基本醫保)住院醫療費,危重搶救病種、丙型肝炎抗病毒治療、特殊病病種門診醫療費超過起付標準后的補助;

(五)超過基本醫保統籌基金年度支付限額后的住院醫療費及危重搶救病種、普通病種、慢性病病種、白內障超聲乳化加人工晶體植入術、丙型肝炎抗病毒治療、特殊病病種門診醫療費的補助;

(六)基本醫保住院醫療費起付標準的補助;

(七)住院使用單價在1000元以上的一次性物品(丙類除外)需個人先自付的醫療費的補助;

(八)基本醫保自付部分醫療費的補助。

第十一條 未在參保地經辦機構辦理備案手續,異地就醫發生的醫療費不屬于公務員補助基金支付范圍。

第十二條 醫療補助基金用于個人賬戶補助,在職公務員以本人上年度工資總額為基數,按2%的比例劃入本人個人賬戶;退休人員以本人上年度退休金為基數,按1%的比例劃入本人個人賬戶。

第十三條 在職公務員普通病門診醫療費,超過基本醫保統籌基金年度支付限額后,醫療補助基金支付比例為90%,個人支付10%,支付限額為每年每人1000元。

第十四條 在職公務員患慢性病,經市級經辦機構認定后,其門診醫療費由醫療補助基金支付。慢性病醫療費的起付標準為200元;超過起付標準后,醫療補助基金支付90%,支付限額為每年每人1萬元。

第十五條 退休人員門診醫療費起付標準分別為:一級及以下醫療機構700元;二級醫療機構900元;市屬三級醫療機構1000元;三級醫療機構1300元。超過起付標準后,醫療補助基金支付90%,個人支付10%。

第十六條 在職公務員患普通病和慢性病病種、退休人員門診就醫,由參保人員自主選擇兩家或一家(包括普通病和慢性病)協議醫療機構作為本人的門診定點醫療機構。選擇兩家定點醫療機構的,其中一家必須為一級及以下醫療機構,醫保年度內不予變更。非本人門診定點醫療機構發生的醫療費,醫療補助基金不予支付。

第十七條 醫療補助基金用于職工基本醫保統籌基金支付首次住院醫療費起付標準(大于200元)的補助,為每年每人200元。

第十八條 醫療補助基金用于職工基本醫保統籌基金支付第十條第四款所列項目醫療費起付標準以上部分的個人負擔比例補助,為5個百分點,但個人負擔比例不得低于4%。

第十九條 醫療補助基金用于住院使用單價在1000元以上的一次性物品(丙類除外)先由個人自付比例的補助,為10個百分點。

第二十條 醫療補助基金用于享受公務員補助人員基本醫保自付部分醫療費和超過基本醫保基金支付限額后的補助。2020年個人自付醫療費的年度起付標準1.8萬元,以后年度視公務員補助基金收支情況適時調整;補助比例為起付線以上0至1萬元(不含起付線)部分補助70%,1萬元以上至2萬元部分補助75%,2萬元以上至3萬元部分補助80%,3萬元以上至4萬元部分補助90%,4萬元至最高補助限額補助95%。

第二十一條 每個結算年度醫療補助基金支付醫療費的支付限額為40萬元。

第二十二條 協議醫療機構為參保職工使用醫療補助基金支付醫療費,所用藥品、診療項目、醫療服務設施和收費標準同職工基本醫保。

第五章 管理和監督

第二十三條 享受醫療補助參保人員的門診醫療費,應個人負擔的,由本人支付;應醫療補助基金負擔的,使用社會保障卡由協議醫療機構記帳結算。但退休人員門診醫療費超過醫療補助基金支付2萬元之后,由個人墊付現金,于次年一至四月份到市級經辦機構審核報銷。

第二十四條 經辦機構與協議醫療機構結算醫療費,參照職工基本醫保醫療費結算辦法執行。

第二十五條 經辦機構要嚴格執行有關規章制度,并建立健全各項內部管理制度和審計制度。

第二十六條 財政部門要制定醫療補助基金管理制度,實行財政專戶管理,監督檢查分配和使用;審計部門要加強審計,確保醫療補助基金收支平衡。

第二十七條 享受公務員醫療補助的一至六級傷殘軍人自付醫療費,由公務員補助基金支付。

第二十八條 各縣(市)可參照本辦法執行。

附件2

石家莊市城鎮職工大病保險實施辦法

第一條 為進一步提高城鎮職工醫療保障水平,減少因病致貧、因病返貧的發生,根據國家、省醫改政策,結合我市實際,制定本實施辦法。

第二條 未享受公務員醫療補助的參保城鎮職工均屬于城鎮職工大病保險(以下簡稱大病保險)的保障對象。

第三條 職工基本醫保支付職工住院、門診診療(特殊病病種、危重搶救病病種、丙肝門診抗病毒治療)費用后,自付醫療費用數額超過大病保險起付標準部分的合規醫療費納入大病保險保障范圍。合規醫療費指實際發生的、合理的,且符合基本醫保支付范圍需個人負擔的醫療費。

第四條 大病保險由政府主導,實行市級統籌,由市醫療保險經辦機構經辦,商業保險公司承辦。統一大病保險待遇水平、診療管理、業務經辦程序。

第五條 大病保險費從職工個人賬戶中提取,每年計提標準由各級醫療保障、財政部門商承辦大病保險的商業保險公司(以下簡稱承辦機構)提出,報當地政府審定。

征繳和提取大病保險費工作,由同級經辦機構負責,各級經辦機構應及時足額征繳和提取。

第六條 大病保險基金,堅持“收支平衡、保本微利”的原則,合理控制承辦機構盈利率。超出承辦合同約定盈利水平的結余款項,應返還經辦機構,結轉下年度使用。大病保險基金因政策調整所致虧損,由各級醫療保障、財政部門與承辦機構本著平等協商、惠民務實的原則提出解決方案,報各級政府審定。其他原因造成的虧損,由承辦機構負擔。

第七條 大病保險賠付保障對象個人自付醫療費的年度起付標準,參考市統計局公布的上年度當地城鎮居民年人均可支配收入水平的50%確定,2020年暫定為1.8萬元。在一個結算年度內,職工大病保險賠付最高限額為40萬元。

第八條 大病保險醫療費結算年度與職工基本醫保相同。按醫療費結算年度計算,保障對象個人自付醫療費數額在起付標準及以下的,大病保險基金不予賠付,超過起付標準部分,按自付醫療費用額度分段確定賠付比例。起付標準以上0至1萬元(不含起付線)部分賠付60%;1萬元以上至2萬元部分賠付65%;2萬元以上至3萬元部分賠付70%;3萬元以上至4萬元部分賠付80%;4萬元以上至最高支付限額部分賠付90%。

第九條 大病保險的就醫管理,按照石家莊市城鎮職工基本醫保及其配套文件規定執行。

第十條 保障對象大病保險的醫療費,應由個人負擔的,本人與醫療機構直接結算;應由大病保險基金負擔的,醫療機構記賬結算。保障對象個人墊付大病保險的醫療費,及時到承辦機構審核報銷。

第十一條 各承辦機構審核大病保險醫療費后,按規定時間向各級經辦機構撥付,其中大病保險住院記賬的醫療費支出,由各級經辦機構與同級醫療機構按結算辦法統一代為結算。年終,各級經辦機構與承辦機構按合同約定清算。

第十二條 承辦機構應與經辦機構簽訂大病保險承辦合同,明確雙方的權利、義務、責任。承辦機構不得利用經辦大病保險之便推銷或者變相推銷其它商業保險產品。否則,應承擔違約責任,直至終止承辦合同。

第十三條 承辦機構應承擔支持大病保險信息管理的計算機網絡、應用軟件、通信等有關費用,嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》(中華人民共和國人力資源和社會保障部令第14號)實施大病保險信息管理。要明確交換信息的使用范圍,對因管理大病保險獲取的個人權益記錄信息承擔保密責任,不得將個人權益記錄信息用于管理大病保險以外的其他用途,不得向第三方交換。

第十四條 財政、審計部門按照有關規定,對承辦機構使用、管理大病保險基金情況進行監管和審計。醫療保障部門應按照職工醫保政策和大病保險考核辦法、承辦合同,對承辦機構進行監督考核。承辦機構應與醫療保障部門密切配合,加強對大病保險醫療服務和醫療費的監控。

第十五條 保障對象、經辦機構、承辦機構之間發生有關大病保險爭議時,由爭議方協商解決。協商不成的,可提請仲裁或向人民法院起訴。

附件3

石家莊市城鎮職工企業補充醫療保險
暫行辦法

第一條 為解決企業職工醫療個人負擔過重問題,根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)、《財政部勞動保障部關于企業補充醫療保險有關問題的通知》(財社〔2002〕18號)文件精神,制定本辦法。

第二條 參加本市城鎮職工基本醫療保險的企業,可以為本單位職工建立企業補充醫療保險。

第三條 企業按本單位上年度在崗職工工資總額與退休人員基本養老金之和的4%提取補充醫療保險費。其中2個百分點向同級基本醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)繳納,2個百分點由用人單位集中管理。

第四條 企業補充醫療保險費的申報、繳納和經費來源及列支渠道與基本醫療保險相同。

第五條 企業繳納的企業補充醫療保險費,按本人上年度工資總額或基本養老金的2%劃入醫療保險個人賬戶,用于支付門診醫療費和其他應由個人負擔的醫療費。

第六條 企業集中管理的補充醫療保險基金主要用于本單位職工個人醫療費負擔過重的醫療補助,具體補助辦法由企業自定。

第七條 企業補充醫療保險基金必須專款專用,企業應每年向本單位職工代表大會通報或在單位住所的顯著位置公布基金使用情況。

第八條 不享受國家公務員醫療補助的事業單位,可以參照本辦法為本單位職工建立補充醫療保險,納入經辦機構統一管理。

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